SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
NOMOR : 390/ / 408.63.20.11/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gondosari Kecamatan
Punung Kabupaten Pacitan menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................................
Tempat tanggal Lahir : ...................................................................................
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : RT............RW. ............ Dusun ..................................
Desa : Gondosari
Kecamatan : Punung
Kabupaten : Pacitan
Propinsi : Jawa Timur
Nomor KTP : ...................................................................................
Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Gondosari
dan yang bersangkutan berkelakuan baik serta tidak pernah
tersangkut
urusan Polisi.
Surat Keterangan ini dipergunakan :
......................................................................
Demikian Surat
keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
|
Gondosari,
…………………………2014
KEPALA
DESA GONDOSARI
SUNARNO
|
Mengetahui
|
DANRAMIL
PUNUNG
 |
CAMAT
PUNUNG
 |
KAPOLSEK
PUNUNG
 |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar