SURAT DISPENSASI

KOP
Gondosari, 07 Pebruari 2011
Nomor : 400/ /408.63.2011/2011 Kepada:
Sifat : Penting Yth, Sdr
Lampiran : -
Perihal : DISPENSASI



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala .............
Bersama ini kami atas nama Pemerintah Desa .... memohonkan ijin tidak masuk kerja bawahan saudara yang tersebut dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat ,tanggal lahir :
3. NIP :
4. Jabatan :
5. Alamat :
6. Keterangan :
7. Pada hari dan tanggal :

Demikian Surat Dispensasi ini di sampaikan harap menjadikan periksa dan atas pemberian ijin disampaikan terimakasih.

KEpala Desa