BLANGKO BERKAS PEMILIHAN KASUN

» Formal
SD……………………..
SMP……………………
SMA…………………...
Kuliah………………… : …………..s/d……………
: …………..s/d……………
: …………..s/d……………
: …………..s/d……………
» Non Formal
1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….
Kemampuan
1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….
Pengalaman Kerja
1. ……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintahan Desa Gondosari, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.


Gondosari,………………………..2011
Yang membuat pernyataan


Meterai Rp.6000



---------------------------------------

PANITIA PEMILIHAN PERANGKAT DESA
DARI UNSUR WILAYAH
KECAMATAN PUNUNG
DESA GONDOSARI
JL. Gondosari – Ploso Km. 01
Kode Pos : 63553

SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Setia Kepada Pancasila dan UUD 1945
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
6. Tidak pernah terkait langsung maupun tidak langsung dalam suatu kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan Indonesia seperti G.30.S/PKI atau organisasi terlarang lainnya.
7. Bersedia bekerja

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintahan Desa Gondosari, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang Membuat Pernyataan,


……………………………

PANITIA PEMILIHAN PERANGKAT DESA
DARI UNSUR WILAYAH
KECAMATAN PUNUNG
DESA GONDOSARI
JL. Gondosari – Ploso Km. 01
Kode Pos : 63553


RESUME VISI DAN MISI
Oleh : ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….………………

PANITIA PEMILIHAN PERANGKAT DESA
DARI UNSUR WILAYAH
KECAMATAN PUNUNG
DESA GONDOSARI
JL. Gondosari – Ploso Km. 01
Kode Pos : 63553


SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI PERANGKAT DESA
DARI UNSUR WILAYAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Alamat : Rt……./ Rw …….. Dsn Nongko
Desa Gondosari, Kec. Punung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Dusun terpilih Di Dusun Nongko dalam Pemilihan Perangkat Desa dari Unsur Wilayah Desa Gondosari sanggup :
1. Melaksanakan tugas sebagai Kepala Dusun Nongko secara Pribadi dan tidak saya limpahkan kepada Orang lain.
2. Melaksanakan tugas pokok dan fungsi dengan penuh rasa tanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari saya mengingkari Surat Pernyataan ini segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya.
Saksi Gondosari, 06 Maret 2008

1. Kepala Desa Gondosari ( ) Yang Membuat Pernyataan
2. Ketua BPD ( )
3. Tokoh Dusun Nongko ( )
4. Tokoh Dusun Nongko ( ) _____________________

PANITIA PEMILIHAN PERANGKAT DESA
DARI UNSUR WILAYAH
KECAMATAN PUNUNG
DESA GONDOSARI
JL. Gondosari – Ploso Km. 01
Kode Pos : 63553


FORMULIR PENDAFTARAN
PERANGKAT DESA GONDOSARI


Nama : ……………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Warganegara : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Status Pekawinan :
Alamat : RT ….. RW …..
Dusun Nongko Desa Gondosari Kecamatan Punung
Kabupaten Pacitan Propinsi Jawa Timur
No HP : ……………………………………………………….
1. Surat Permohonan Kepada Panitia Pemilihan Perangkat Desa Dari unsure Wilayah atau Kasun dan bermaterai Rp. 6.000,- Rangkap 2
2. Foto Copy Ijazah terakhir yang telah diligalisir Rangkap 2
3. Foto Copy KTP yang telah disahkan Rangkap 2
4. Surat Keterangan tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dari Koramil
5. Surat Keterangan Berkelakuan Baik Dari Kepolisian
6. Surat Keterangan Dari Dokter
7. Foto Copy Akte Kelahiran legalisir Rangkap 2
8. Pas Photo Ukuran 4 X 6 Empat Lembar dengan backgound biru
9. Surat Keterangan Sanggup menanda tangani berita acara hasil penghitungan suara
10. Surat Keterangan persetujuan dari atasan yang berwenang bagi Bakal Calon Dari PNS, TNI dan POLRI.
11. Surat pernyataan sanggup melaksanakan tugas sebagai Kepala Dusun
12. Surat Pernyataan
13. Resume Visi dan Misi


Gondosari,……………………….2011
Pendaftar



--------------------------------------