SURAT DOMISILI DARI DESA

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 390.1/ / 408.63.2011/2011


Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kecamatan Kabupaten menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW Dusun Desa
Kecamatan Kabupaten .

Orang Tersabut diatas benar-benar Penduduk Desa Kecamatan Kabupaten , mengajukan permohonan pinjam uang ke Unit Kecamatan / Cabang
Sebesar Rp :

( ……………………………………………………………………………)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Gondosari, …………………………2010
.KEPALA DESA