SURAT KEHILANGAN

LOGO DAN KOP

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
NOMOR : 470.1/ /408.63.2011/2011



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa - Kecamatan - Kabupaten -.
Dengan ini Menerangkan bahwa :

1.N a m a : ……………………………………………………………
2.Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………
3.NIK : ……………………………………………………………
4.Nama KK : ……………………………………………………………
5.Alamat : RT. RW. Dusun-
Desa : -
Kecamatan : -
Kabupaten : -
Propinsi : -
6.Keterangan :……………………………………………………………

Demikian Surat keterangan ini diberikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya hendaknya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Gondosari,……………………..201-
KEPALA DESA -


-